Ишемиялық инсульт

Ишемиялық инсульт

Ишемиялық инсульт — патологиялық жағдай, жеке немесе тәуелсіз ауру емес, эпизод, жүрек-қан тамырлары жүйесінің түрлі ауруларында прогрессивті жалпы немесе жергілікті тамырлық зақымданулардың бөлігі ретінде дамиды. Жиі ишемиялық инсульт келесі аурулармен байланысты: артериялық гипертензия, атеросклероз, ревматикалық жүрек ауруы, жүректің ишемиялық ауруы, қант диабеті және тамырлы зақымданған патологияның басқа түрлері. Ишемиялық инсульттің клиникасы церебральдық және фокалды белгілерден тұрады, тамырлы бұзылулардың орналасуына байланысты. Ишемиялық инсультті аспаптық диагностикалаудың ең маңызды әдісі, сондай-ақ оның геморрагиялық инсульттен саралануы, — Бұл мидың CT scan және MRI.

Ишемиялық инсульт

Ишемиялық инсульт церебральды қан айналымы бұзылулары деп аталады, фокус неврологиялық немесе церебралды симптомдардың кенеттен пайда болуымен сипатталады, 24 сағаттан астам уақыт бойы ұстап қалу немесе неғұрлым қысқа мерзімде өлімге әкелуі мүмкін.

Ишемиялық соққыларды жіктеу

Ишемиялық инсульт жүрек-тамыр жүйесі ауруларының салдары болуы мүмкін. Ишемиялық инсульттің бірнеше патогенетикалық нұсқалары бар. TOAST классификациясы (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment), ең таралған, ишемиялық инсульттің келесі нұсқаларын ажыратады:

  • кардиоаболик — ишемиялық инсульт, аритмия, жүректің қақпақшалы ауруы, миокард инфарктісі;
  • атеротромботикалық — ишемиялық инсульт, үлкен артериялардың атеросклерозынан туындаған, бұл артерия-артериялық эмболияға әкелді;
  • лакунар — ишемиялық инсульт, шағын калибрлі артерияның окклюзиясынан туындаған окклюзия;
  • ишемиялық инсульт, басқалармен байланысты, сирек себептер: қаныққан қан, Артерия қабырғасының байламы, атеросклерозды васкулопатиялар;
  • белгісіз шыққан ишемиялық инсульт — белгісіз себептермен немесе екі немесе одан да көп ықтимал себептермен инсульт, дәл диагнозды белгілеу мүмкін емес.

Бұдан басқа, кішкентай инсульттан тұрады, аурудың алғашқы үш аптасында болған симптомдар қалпына келе бастайды.

Ишемиялық инсульттің бірнеше кезеңдері де бар:

  • өткір кезең — алғашқы 3 күн. Олардың ішінде алғашқы үш сағат анықталды «терапевтік терезе», жүйелі әкімшілік үшін тромболитикалық препараттарды қолдануға болады. Симптомдық регрессия кезінде бірінші күнде уақытша ишемиялық шабуыл диагноз қойылады;
  • өткір кезең — 4 аптаға дейін;
  • мерзімінен бұрын қалпына келтіру — жарты жылға дейін;
  • кеш мерзімге қалпына келтіру — 2 жылға дейін;
  • қалдық әсер ету кезеңі — 2 жылдан кейін.

Ишемиялық инсульттің этиологиясы және патогенезі

Ишемиялық инсульттан жеке ауру деп қарастырылмайды, оған бір этиологиялық факторды анықтау мүмкін емес. Дегенмен, тәуекел факторлары бар, ишемиялық инсульттің жиілігімен байланысты, оларды екі топқа бөлуге болады: өзгеретін және өзгермейтін. Біріншісі — миокард инфарктісі, артериялық гипертензия, атриальды фибрилляция, қант диабеті, дислипопротеинемия, асимптоматикалық каротид ауруы. Екіншіге — генетикалық бейімділік, жасы. бұдан басқа, тәуекел факторлары бар, өмір салтымен байланысты: дене белсенділігінің төмен деңгейі, өткір стресс немесе ұзақ психо-эмоционалдық стресс, артық салмақ, темекі шегу.

Мидың затындағы молекулалық биохимиялық өзгерістердің белгілі бір тізбегі, өткір фокальды ми қан ісігін тудырған, тіндік бұзылуларға әкелуі мүмкін, бұл өлімге әкеп соғады (ми инфарктісі). Өзгерістердің сипаты церебральды қан ағымының деңгейіне байланысты, мұндай төмендеудің ұзақтығы және мидың затының ишемияларға сезімталдығы. Патологиялық процестің әр кезеңінде ұлпалардың өзгеру дәжиі емессі церебральды қан ағымының және оның ұзақтығының факторлармен, мидың сезімталдықты гипоксиялық зақымдануды анықтау.

Термин бойынша «негізгі инфаркт» қайтымсыз зақымдану аймағын көрсетіңіз, мерзімімен «ишемиялық пигамбра» (жамбас) — Иістемелік зақымдану аймағы. Penumbra өмір сүру уақыты — шешуші сәт, өйткені уақыттан кейін қайтымды өзгерістер қайтымсыз болып қалады. Олигемия аймағы — аймақ, онда мата қажеттіліктері мен процестер арасындағы тепе-теңдік бар, бұл қажеттіліктерге жауап береді, церебральді қан ағымының төмендеуіне қарамастан. Ол шексіз өмір сүре алады, жүрек инфекциясының жүрегіне кірмей-ақ, сондықтан ол қаламмаға тиесілі емес.

Сондай-ақ оқыңыз  Кесілген жара

Ишемиялық инсульттің клиникалық көрінісі

Ишемиялық инсультпен клиникалық симптомдық кешен әртүрлі және мидың зақымдануының орналасуына және көлеміне байланысты. Каротид пулындағы зақымдануды оқшаулау жиі кездеседі (85-ге дейін%), реже — омыртқалыларда.

Орта церебральді артерияның қанмен жабдықталатын бассейнінде инфарктің ерекше ерекшелігі — кепілдік қанмен қамтамасыз ету жүйесінің болуы. Проксимальді орта церебральды артерияның окклюзиясы субкортикалық инфарктқа әкелуі мүмкін, ал қанның кортикальды аймағы өзгеріссіз қалады. Бұл кепілдіктер болмаған жағдайда, орташа жүрек артериясының қанмен қамтамасыз етілуінде үлкен жүрек соғысы дамуы мүмкін.

Орташа церебральды артерияның үстіңгі тармақтарына қанмен келгенде инфарктты шағуы үшін, көзге көрінбейтін ауытқулардың пайда болуы және қозғалатын жарты шардаға басы тән. Бұл жағдайда үстем жарты шардың зақымдануы кезінде, ipsilateral идеомоторлық апроксиа және жалпы афия дамиды, және субмоминантты жарты шардың зақымданған жағдайда — аносогнозия, дисартерия, аппроксия және кеңістікте кері бағытта елемеу.

Орташа церебральды артерияның бұтақтар аймағында церебральді инфаркты негізгі клиникалық көрінісі — қарсы жақты гемипарез және контральтерлік гемисталия. Зақымдану жағдайында кеңірек көздің қабынуын жою және зақымданған жарты шарға қарсы көзге көріну пайда болуы мүмкін. Жартылай жүрек жарты шарының жүрек шабуылдарымен эмоционалды бұзылулар және кеңістіктік елемеу дамиды.

Стриатальды капсулярлық артериялардың қанында инфарктпен парездің таралуы зақымданудың орналасуына және мөлшеріне байланысты (жоғарғы қолы, дененің беті немесе бүтіндей кері жағы). Үлкен стриатальды инфаркт болған жағдайда, ереже бойынша, орташа церебральды артерияның окклюзиясының типтік көріністері дамиды (афия, омонимальды бүйірлік гемианопсия).

Lacunar инфарктісі лакунар синдромдарының дамуымен клиникалық көрінеді (оқшауланған гемипарез және гемихипестезия немесе олардың комбинациясы).

Алдын-ала церебральды артерияның қан жинауында жиі кездесетін клиникалық көріністер — моторлық бұзылулар. Көптеген жағдайларда кортикалы бұтақтарды жабу кезінде қозғалтқыш тапшылығы аяғы мен бүкіл төменгі бөлігінде дамиды, сондай-ақ тілдің және бетінің кеңейтілген зақымдануымен жоғарғы қолдың жеңіл палезасы.

Артериялық артерияның окклюзиялық уақытша зақымдануының бұзылуы нәтижесінде, сондай-ақ уақытша лобтың ортобазалық бөлімшелері. Мұндай жағдайларда көрнекі көріністер визуалды өріс ақаулары болып табылады (қарсы жақты омонимиялық гемианопсия). Сондай-ақ олардың көзбен галлюцинациялары мен фотопсихиейлері бар екені сөзсіз.

Вертикалды қан сарысуындағы жүректің шабуылдары басиларлы артерияның бір перфорациялық бөлімшесінің окклюзиясының нәтижесінде пайда болады және жүреді, ереже бойынша, симптоматикалық зақымданулар. Омыртқалы артерияның немесе оның негізгі еніп келе жатқан тармақтарының окклюзия, алыс қашықтықта, Валленберг синдромының дамуына әкеледі (жанар медулярлық синдром).

Ишемиялық инсульттің диагностикасы

Анамнезді жинағанда, церебральдық айналымның бұзылуының басталуын анықтау қажет, белгілі симптомдардың прогрессиясының ретін және жылдамдығын белгілейді. Неврологиялық симптомдардың кенеттен пайда болуы ишемиялық инсульт үшін тән. Сонымен қатар, ишемиялық инсульт үшін ықтимал қауіп факторларына назар аудару керек (қант диабеті, артериялық гипертензия, атриальды фибрилляция, атеросклероз, гиперхолестеринемия және басқалар.)

Пациентті мүмкін диагнозбен физикалық тексеру «ишемиялық инсульт» органның жалпы қабылданған ережелеріне сәйкес жүзеге асырылады. Неврологиялық мәртебені бағалау, церебралды симптомдардың болуына және ауырлығына назар аударыңыз (бас ауыруы, сананың деңгейін бұзу, жалпыланған конвульсиялар және т.б .;.), фокальды неврологиялық симптомдар және менингальды симптомдар. Зертханалық сынақтар жалпы және биохимиялық қан сынақтарын қамтуы тиіс, коагулограмма, зәр анализі.

Сондай-ақ оқыңыз  Степилома

Ишемиялық инсульт аспаптық диагностикасының негізі — нейроэмирлеу әдістері. Бұдан басқа, Мидың МРТ және CT-сі сонымен қатар, іштің жүрек патологиясының басқа нысандарынан ишемиялық инсульттің бөлінуін және ишемиялық инсультті емдеу кезінде тіннің өзгеруін динамикалық бақылау үшін қолданылады. Орташа церебральды артерия жүйесінде ишемиялық зақымданудың ең алғашқы КТ белгілері — линцикулярлық ядроның немесе ащы кортекстің визуализациясының болмауы (зардап шеккен аймақта дамып келе жатқан цитотоксикалық ісінуге байланысты).

Кейбір жағдайларда, ишемиялық инсультпен ортаңғы гиперфигурация және, әлдеқайда аз, зардап шеккен жағында артқы ми артериясы (бұл тамырлардың тромбозы немесе эмболиясының белгісі). Сұр зеңдегі ишемиялық зақымдану аймағында аурудың алғашқы аптасының соңында, тығыздықтың изодитивтік және тіпті әлсіз гиперполименттік күйге ұлғаюы байқалады, бұл неовасогенездің дамуын және қан ағынын қалпына келтіруді білдіреді. Мұндай құбылыс бар «бұлтты әсер», өйткені церебральды инфаркттың субакуталық кезеңінде ишемиялық зақымдану шекараларын анықтау қиындықтары бар.

МРТ зерттеулерінің жаңа режимінің тиімділігін дәлелдеді, біз диффузиялық-өлшенген кескіндерді ала аламыз. Ишемиялық инсультта цитотоксикалық ісіктердің нәтижесінде су молекулалары жасушааралық кеңістіктен жасушааралық, Бұл олардың диффузия жылдамдығының төмендеуіне әкеледі. Бұл өзгерістер сигналдың жоғарылауы ретінде diffuse-weighted MRI суреттерінде пайда болады, бұл мидың затына қайтымсыз құрылымдық зақымданудың дамуын көрсетеді.

Дифференциалды диагноз

Ең алдымен, Ишемиялық инсульт геморрагиялық инсульттан бөлінуі керек. Нейроэкономикалық зерттеу әдісі бұл мәселеде шешуші рөл атқарады. Бұдан басқа, кейбір жағдайларда жедел гипертониялық энцефалопатиядан ишемиялық инсультті анықтау қажет, метаболикалық немесе улы энцефалопатия, ми ісіктері, сондай-ақ инфекциялық мидың зақымдануы (абсцесс, энцефалит).

Ишемиялық инсультті емдеу

Егер ишемиялық инсульттан күдікті болса, науқас мамандандырылған бөлімшелерге жатқызылуы керек. Мұндай жағдайда, егер ауру 6 сағаттан азырақ болса — Сол бөлімдердің реанимация бөлімшесінде. Тасымалдау науқастың басы 30 градусқа көтерілген кезде ғана жүргізілуі керек. Госпитализацияға қатысты салыстырмалы шектеулер терминалдық кома деп саналады, соңғы кезеңдегі қатерлі ісік, және ауыр мүгедектігі бар деменцияның болуы.

Ишемиялық инсульттің дәрілік емес емделуі науқастарға күтім көрсету жөніндегі қызметті қамтуы тиіс, жұтылу функциясын түзету, жұқпалы асқынулардың алдын алу және емдеу (пневмония, зәр жолдарының инфекциясы және т.б .;.). Ишемиялық инсультті емдеу аурудың басында ең тиімді болып табылады (Аурудың алғашқы белгілерінен 3-6 сағаттан кейін). Координациялық көпсалалы көзқарас мамандандырылған тамырлы бөлімде қолданылуы керек, блок бар (камера арқылы) тәулік бойы ЭКГ мүмкіндігімен қарқынды терапия, КТ, клиникалық және биохимиялық қан анализі, сондай-ақ ультрадыбыстық зерттеу. Инсульт тромботикалық этиологиясында селективті немесе жүйелі тромболиза жүргізіледі, кардиоэмболия генезисі бар — антикоагулянттық терапия.

Ишемиялық инсультті емдеудің маңызды компоненті — өмірлік маңызды функцияларды түзету және гомеостазды сақтау. Бұл негізгі физиологиялық параметрлерді үнемі қадағалауды талап етеді, гемодинамикалық параметрлерді түзету және қолдау, су мен электролит балансы, тыныс алу, бас ми қабатының және бас миының ісінуін түзету, асқынуларды алдын алу және бақылау. Глюкоземалық ерітінділерді күнделікті қолдану гипергликемия қаупіне байланысты орынсыз, сондықтан ишемиялық инсультті емдеудегі негізгі инфузиялық ерітінді натрий хлоридінің ерітіндісі болып табылады (0,9%). Бірлескен қант диабеті кезінде науқастар осы жағдайларды қоспағанда, қысқа-әрекет ететін инсулиндердің тері астына инъекциясына ауыстырылады, гликемиялық жеткілікті бақылау болған кезде, ал пациент ақыл күйінде және жұтылудың кез келген дисфункциясы болмаса.

Аурудың алғашқы 48 сағатында гемоглобиннің артериялық оттегімен қанықтылығын анықтау қажет. Егер бұл көрсеткіш 92-ге жетсе%, оттегі терапиясы болуы керек, минутына 2-4 литрден басталады. Пациенттің сана деңгейін 8 және одан төмен деңгейге дейін төмендету (Глазго Кома шкаласы) — трахеалды инкубацияға арналған абсолюттік индекс. IVL немесе оған қарсы мәселенің шешімі қабылданады, жалпы реанимация ережелеріне негізделген. Ұйқылығын азайту деңгейімен, церебральді ісінудің немесе инкракраниялық қысымның жоғарылауының клиникалық немесе нейроэмирлеу белгілері болған кезде науқастың басын 30 градусқа жоғары деңгейде сақтау керек (мойын иілісі жоқ!). Ең төменгі деңгейде сақтау керек (және мүмкіндігінше алып тастау) жөтел, эпилептической талшықтар мен қозғалтқышты ынталандыру. Гипо-осмолярлық шешімдердің инфузиясы қарсы!

Сондай-ақ оқыңыз  Ерте эякуляция

Науқастың орналасуына қарамастан (реанимация бөлімшесі, реанимация немесе неврология бөлімшесі) Ишемиялық инсульттің негізгі терапиясының күнделікті міндеті науқастың дұрыс тамақтануы болып табылады, сондай-ақ су-эклогролитных шығындарды бақылау және толықтыру. Энтеральды түтікшені тамақтандыру көрсеткіші — жұтылудың белгілі бір бұзылыстарының прогрессиясы. Бұл жағдайда қоректік дозаларды есептеу ағзадағы метаболикалық қажеттіліктер мен физиологиялық шығындарды ескере отырып жүргізілуі керек. Тамақты ауызша немесе зонд арқылы енгізген кезде, науқас тамақтандырғаннан кейін 30 минут бойы жартылай отыруға тиіс.

Ишемиялық инсульт кезінде терең вена тромбозын болдырмау үшін қысылған шұлықтар немесе тиісті брэндтер тағайындалады. Бұл үшін, сондай-ақ тікелей антикоагулянттар арқылы өкпе тромбоэмболиясын болдырмау (төмен молекулалы салмақты гепариндер).

Ишемиялық инсультті емдеудің басты басымдықтарының бірі нейропротекция болуы мүмкін. Оның негізгі бағыты — нейромодулярлы және нейротрофикалық әрекеттермен есірткіні қолдану. Қазіргі уақытта нейротрофиялық сериядағы ең танымал дәрілік зат — ол шошқа миына гидролизденеді. Ми мен жұлынның қалдықтары жоқ, және 5-8 минут ішінде қан ағынын тоқтату нейрондардың өліміне әкеледі. Сондықтан нейропротективтік препараттарды енгізу ісекциялық инсульттің алғашқы минуттарында жүргізілуі керек. Осылайша, негізгі терапия аясында ерте қалпына келтіру, сондай-ақ реперфузия мен нейропротекцияның араласуы ишемиялық инсультті емдеуде кейбір жетістіктерге жетуге мүмкіндік береді.

Ишемиялық инсультті хирургиялық емдеу хирургиялық декомпрессионаны білдіреді — бас миының қысымын төмендетеді, перфузиялық қысымның жоғарылауы, сондай-ақ церебральды қан ағынын сақтау. Статистика, ишемиялық инсульт бойынша өлім-жітімнің 80-ден 30-ға дейін төмендеуін көрсетеді%. Нейрологтардың барлық күш-жігері кейінге қалдырылған ишемиялық инсульттен кейін қалпына келтіру кезеңінде науқастың жоғалған қозғалтқышы мен сөйлеу функцияларын қалпына келтіруге бағытталған. Паретикалық қолдардағы электромиостимуляция және массаж, Жаттығу терапиясы, механотерапия. Сөйлеу терапевтінің кеңес беруі сөйлеу бұзылыстарын түзету үшін қажет.

Ишемиялық инсульттің болжамы

Ишемиялық инсульттің болжамдары байланысты, ең алдымен, мидың зақымдану дәрежесі мен орны туралы, науқастың жасы, сондай-ақ ассоциацияланған аурулардың ауырлығы. Науқастың ең ауыр жағдайы аурудың алғашқы 3-5 күніне келеді, зақымдану аймағында мидың ісінуі кезінде. Содан кейін бүлінген функцияларды қалпына келтіру арқылы тұрақтандыру немесе жақсарту кезеңі келеді. Қазіргі уақытта ишемиялық инсульт бойынша өлім пайызы 15-20 құрайды%.

Ичмикалық инсульттің алдын алу

Ишемиялық инсульттің алдын алу үшін негіз қан тамырларының тромбозының алдын алу болып табылады, қан қалыптасу кезінде пайда болады «холестеринді плакаттар». Ол салауатты өмір салтын сақтауды талап етеді, дене салмағы жеткілікті, темекі шегуден және басқа жаман әдеттерден бас тартады. Пациенттер тәуекелге ұшырайды, жүрек-тамыр жүйесінің әртүрлі ауруларынан зардап шегеді, артериялық гипертензия, гиперхолестеринемия және қант диабеті.

Ишемиялық инсульттің қайталама профилактикасы — кешенді бағдарлама, төрт бағыт енгізілді: антигипертензивтік терапия (ангиотензинді ферментті ингибиторлары мен диуретиктерді түрлендіреді); антитромботикалық терапия (жанама антикоагулянттар және антипротелетикалық заттар); Липидтерді төмендететін терапия (статиндер); хирургиялық каротидті артериялық емдеу (каротидті эндостатомия).