Порфирия

Порфирия

Порфирия ‒ тұқым қуалайтын аурулардың үлкен тобы, Гем биосинтезі бұзылған және оның улы метаболиттерінің жинақталуы сипатталады. Клиникалық көріністер өте әртүрлі – сезімталдықтан және тері бөртпелерінен іштің ауырсынуына байланысты, толық паралич және өткір психоз. Диагностика молекулалық-генетикалық сынақтарды қолдану арқылы жүргізіледі, порфириндерді және олардың прекурсорларын зәрдегі және нәжісте анықтау үшін арнайы зертханалық әдістер, қандағы ферменттік белсенділікті бағалау. Емдеу іс-әрекетте, уытты метаболиттердің қалыптасуын азайтуға бағытталған, оларды қаннан жою, симптоматикалық терапия және хирургия жүргізу.

Порфирия

Порфирия
Порфирия (жасылдан. «porphyreis» — күлгін) – метаболикалық аурулардың саны, онда гемнің түзілуі бұзылады, нәтижесінде порфириндер немесе олардың улы прекурсорлары ағзада жиналады. Осы топтың патологиялары салыстырмалы түрде сирек кездеседі ‒ 100 000 адамға шаққанда 7-ден 12-ге дейін. Кейбір нозологиялардың эндемділігі бар. Мәселен, Оңтүстік Африкадағы кеш порфириямен сырқаттанушылық 1 құрайды:800, Швецияда өткір үзіліссіз порфирия ‒ 1:1000, Оңтүстік Африканың сортаңданған порфириясы ‒ 1:3000. Көптеген порфирлерде гендерлік айырмашылық жоқ, кеш тері түрінен басқа (еркектер азап шегеді) және өткір үзіліс (әйелдер жиі ауырады).

Порфирияның себептері

Көп жағдайларда порфирияның себебі — генетикалық мутациялар, ферменттің белсенділігін төмендетеді, Гем биосинтезіне қатысады. Ерекшелік кеш порфирия болып табылады (спорадический нысаны), ол бауыр ауруы салдарынан дамиды (алкогольдік гепатит, С гепатиті) немесе ұзақ ауыр металды интоксикациялау. Порфирия автозомдық басым немесе автозомдық рецессивтік түрде мұраланған. Хэме синтезі 8 кезеңнен тұрады, әр жауапты өз ферменттері үшін, белгілі бір генмен кодталған. Порфирияның әрбір түрі үшін ерекше ферментативті ақау бар.

Хэме — қара темірмен порфириндердің күрделі қосылысы. Гемнің ең көп мөлшері бауыр мен сүйек кемігін шығарады. Бауырда гема белоктың құрамдас бөлігі болып табылады, жасуша тынысымен айналысады, улы бос радикалдарды бөліп, түрлі ксенобиотиктерді бейтараптандырады. Сүйек кемігін гемоглобинді қалыптастыру үшін қолданылады. Фермент белсенділігінің төмендеуі нәтижесінде гем синтезінің белгілі бір деңгейде ингибирлеуі, ол улы аралық метаболиттердің жиналуына әкеледі.

Генетикалық мутациядан басқа, өткір порфирияны дамыту үшін арандату факторларына әсер ету керек, порфирин өндірісін ынталандыру. Мұндай факторлар аштық болып табылады, ұзақ инсоляция, кернеулер, алкоголь, инфекциялар, ауыр металдық интоксикация (сынап, қорғасын), есірткі, цитохром P-450 арқылы метаболизденеді (Нестерой емес қабынуға қарсы препараттар, антибиотиктер, антиконвульсандар, ауыз қуысының контрацептивтері, седативтер). Ересектер мен жүкті әйелдердің жыныстық гормондарының ауытқуы ерекше рөл атқарады. Әйелдерде менструация — ең жиі триггер болып табылады, және жүктілік ауыр аурумен байланысты.

Патогенез

Ферменттердің нашарлығы нәтижесінде, Гемнің қалыптасуына қатысады, және әсер ететін факторлар оның улы метаболизм өнімдерінің концентрациясын арттырады. Протопорфиринді жинақтау созылмалы порфирияға тән, Копофорфирин және упопорфирин. Жіті формаларда порфобилиноген және дельта-аминолевин қышқылының мөлшері артады (DALK).

Сондай-ақ оқыңыз  Уытты нефропатия

Порфириндер ультракүлгін сәуле әсерінен теріні жинайды (күн сәулесі) липидті пероксидация процесін бастау, тері жасушаларының бұзылуына және өліміне әкеп соқтырады. Копофорфирин мен протопорфирин тері пигментациясын арттырады және шаштың өсуін тездетеді (гипертрихоз). Суда еритін протопорфирин бауыр клеткаларында сақталады, портал трактаттары мен өт жолдарын тазартады. Эритроциттердегі уропорфириннің тұндыруы көкбауырда тез бұзылуына әкеледі (гемолиз). Порфирин прекурсорлары (DALK және порфобилиноген), жүйке тінінде жинақталған, демиелинация және жүйке талшығының аксональді деградациясына себеп болады.

Жіктеу

Порфирияның әр түрлі классификациясы әртүрлі критерийлерге негізделген: клиникалық симптомдар, порфирин метаболизмін немесе тіндік тропизмді оқшаулау. Порфирияның келесі түрлерін ажыратуға ең қолайлы:

  • Эритропоэтическая. Олар туа біткен эритропоэзиялық порфирияны қамтиды (VEP, Гюнтердің ауруы), эритроцитарлы протопорфирия (EPP). Негізгі клиникалық белгі – тері зақымдануы, олар тікелей күн сәулесінің әсеріне ұшырайды (сезгіштігі). Бұл патологиялар ең ауыр және өлім-жітімнің ең жоғары көрсеткіштері.
  • Жіті Жіті. Бұған жедел үзік-үзік порфирия кіреді (OPP), түрлі порфирия (VP), тұқым қопрофоры (NKP). Жедел порфирия пароксизмалымен сипатталады. Нерв жүйесі көп зардап шегеді. VP және NKP-де фотосенситизация белгілері де бар.
  • Созылмалы гепатит. Оларға кеш порфирия кіреді (Басқару тақтасы), тұқымдық және сатып алынған нысандары бар. Бұл порфирияның ең қолайлы түрі.

Порфирия белгілері

Клиникалық көріністердің ауқымы өте кең. Порфириялар өткір шабуылдар немесе созылмалы түрде болуы мүмкін. Дебюттық аурудың жасында айырмашылықтар байқалады. Мәселен, Эритропоэтикалық порфириялар мектеп жасына дейінгі балалық шақта көрінеді (3-5 жыл), өткір порфириялар — жыныстық қатынастан кейін (14-16 жаста), және спорадическая (сатып алынды) PCP пішіні — 40 жылдан кейін.

Жедел порфирияда ауыр іштің ауыруы дамиды, орындық, жүрек соғысы, жоғары қан қысымы, зәрдің түссіздігі (қызғылт-қызыл қоңырға дейін). Науқастың жағдайының ауырлығы негізінен неврологиялық симптомдарға байланысты – бүкіл дененің ауырсынуы, десенсибилизация, прогрессивті бұлшықет әлсіздігі, кейде толық параличке жетеді, дөрекі ұстамалар, түрлі психикалық бұзылулар (алаңдаушылық, психомоторлық үгіт, кідіріссіз, галлюцинация).

Тері пішінінде тері аймағын гиперпигментациялау орын алады, тұрақты күн сәулесінің әсеріне ұшырайды (тұлға, мойын, ауриктер, жоғарғы кеудеге, қолдар). Тері жамылғы немесе қола болады. Сондай-ақ, тұлғаның фронто-уақытша аймағының гипертрихозымен сипатталады, сезгіштігі, терінің әлсіздігі және сұйық құрамымен көпіршіктердің пайда болуы арқылы көрінеді. Көпіршіктерді ашқаннан кейін эрозиялар пайда болады. Атрофиялық шрамдар эрозияны жою орындарында пайда болады.

Эритропоэтическая порфирия кезінде айқын байқалады жарық сезімталдығы, басқару панеліне қарағанда (осалдық, көпіршіктері, эрозия). Ұзақ уақыт бойы жарықтың, қызарудың және терінің қатты жануының пайда болуы байқалады. Терең эрозиялар бет жағынан шағылысады, бұл науқастың сыртқы түрін бұзуға әкеледі. Қолдың терісіне бірнеше рет шағудың нәтижесінде буындардың контуры дамиды, бұл олардың қозғалысын қиындатады. Несеп қызыл немесе қызғылт болады, тістері қызыл қоңырға айналады (эритрродония). Үлкен көкбауырдың салдарынан сол жақ гипохондрияда ауырсыну немесе ауырсыну ауыруы мүмкін. ЕПП-ның ерекше белгісі – қалыңдату, ауызды және көз айналасындағы теріні қатайтады және қатайтады, қанаттар мен мұрнын артқы жағында, щеткалардың артқы беттерінде.

Сондай-ақ оқыңыз  Кардиогенді шок

Асқынулар

Порфириннің метаболизмін бұзу жүрек-қан тамырлары ауруларының дамуын нашарлатады, көмірсулардың метаболизміне кері әсерін тигізеді және 2 типті қант диабетінің даму қаупін арттырады. Қатты полиневропатияға байланысты порфирияның өткір формалары тыныс алу бұлшықеттерінің сал ауруымен қиындатады, Аспирациялық пневмония, мидың ісінуі, тромбоэмболизм, рабдомиолиз. Терінің тұрақты эрозиясы бактериялық инфекцияларға әкелуі мүмкін. EPP кезінде бауырдың циррозы және бауыр жеткіліксіздігі суда ерімейтін протопорфириннің тұнуына байланысты дамуы мүмкін.

Диагностика

Егер науқас порфириядан зардап шексе, ол гематологқа жатады. Диагноз жақын туысқандарда аурудың болуын ескереді, науқастың жасы, симптомдардың мән-жайлары (инсоляция, есірткі немесе алкогольді қабылдау, аштық, инфекциялар, менструация, жүктілік). Порфирияның зертханалық диагностикасы келесідей:

  • Клиникалық және биохимиялық талдау. Гентердің ауруы және биохимиялық қан анализі гемолиздің белгілері болып табылады (поликилоцитоз, анизоцитоз, сфероцитоз, ретикулоцитоз, жанама билирубинді және сарысу темірді ұлғайту), бауыр транспазиясын ұлғайтады. Жедел порфирозы бар науқастар глюкоза мен натрий деңгейін төмендетті, Басқару тақтасы-да — сарысудағы темір мен ферритиннің жоғарылауы. Сондай-ақ, 80% гепатит C вирусының оң белгілері PEP-мен анықталады.
  • Арнайы зерттеулер. Жедел порфирия диагностикасы үшін Ehrlich скринингтік тест кеңінен қолданылады (арнайы реагентті зәрмен араластырғанда, ол қызылға айналады). AKI үшін зәрдегі DALK пен порфобилиногеннің өсуі сипатталады, VP үшін — протопорфиринді фекцияларда, НХЛ үшін – фекциялар мен зәрдегі копофорфирин. Зәрдегі Басқару тақтасы уропорфириннің мөлшерін арттырғанда, нәжіс кезінде – Копроупрофин. ЭПП-мен протопорфириннің жоғары концентрациясы эритроциттерде және нәжісте байқалады, VEP-те — зәрдегі уропорфирин, нәжіс және қызыл қан жасушалары. Флуоресцентті микроскопта плазма PEP және эритропоэтическая порфирияда қызыл флуоресценция береді.

Сонымен қатар, диагнозды растау үшін, эритроциттердегі гем биосинтез циклінің ферменттерінің деңгейі анықталған, лимфоциттер немесе плазма — порфобилиноендамазааз (OPP), Копофорфиринді оксидаза (NKP), протопорфириноген оксидазы (VP), уропорфириноген синтетазы (VEP), уропорфиринен декарбоксилазы (ПКП), ферроцлетаза (ЭПП). Диагностиканың соңғы кезеңі гендік мутацияны анықтау үшін молекулярлық-генетикалық тестілеу болып табылады, жоғарыда көрсетілген ферменттерді кодтайды. Бұл зерттеулер порфирияның асимптоматикалық түрлерін тану үшін әсіресе тиімді.

Сондай-ақ оқыңыз  Эпифиздің ісіктері

Эритропоэтикалық порфириялар дерматологиялық аурулармен ерекшеленеді (бауырлы пемфиоид, вирустық пемфигус), гематологиялық патологиялары бар, спленомегалиямен жалғасады (лейкемия, лимфомалар, аутоиммунды гемолитикалық анемия) бүйрек ауруы. ПКК бауыр ауруларымен ерекшеленеді, гемохроматоз, адренал жеткіліксіздігі. Жедел порфирия хирургиялық аурулардан ерекшеленуі керек, ауыр іштің ауырсынумен бірге жүреді, неврологиялық және психиатриялық патологиялар.

Порфириялық емдеу

Жедел және эритропоэзиялық порфирияға шалдыққан науқастар гематология бөлімшесіне госпитализациялауды қажет етеді. ОТД-ны емдеу ауруханадағыдай мүмкін, сондықтан амбулаториялық жағдайда. Бүгінгі күні тиімді әдістер жоқ, порфирин алмасудың бұзылуын толықтай жою. Фокус патогенетикалық және симптоматикалық терапияға негізделген, сондай-ақ ынталандырушы факторларды жою. Емдеу әдістері порфирия түріне байланысты:

  • Sharp. Порфоболиногенді қалыптастыруды тоқтату және Галактиканы гемергирин қолданған, ATP туындылары (аденил, riboxin) және глюкозаның үлкен мөлшерін одан әрі жоғары көмірсулар диетасына ауысады. Октреотидті қолдану арқылы автономды белгілерді жеңілдету үшін, миелинді жүйке талшықтарында қалпына келтіруді жеделдету — В дәрумендері. Ovariosuppressive терапия менструалды тәуелді шабуылдар үшін тиімді. Осы мақсатта гонадотропинді босататын гормон агонисттері тағайындалады.
  • Эритропоэтическая. Порфирия деректері өте нашар өңделген. Негізгі өңдеу – бұл теріні күн сәулесінен қорғайды (шыны терезелер, ультрафиолет таратпайды, жабық киім, күннен қорғайтын кремдер, бета каротинді қабылдау). Инфекциялық асқынуларды алдын алу үшін эрозияны антисептикалық ерітінділермен емдеу қажет. Ауыр гемолиз кезінде спленэктомия көрсетіледі. Кейбір жағдайларда Гюнтер ауруына сүйек кемігін трансплантациялау тиімді. ЕПП үшін гепатопротекторлар қосымша тағайындалады (ursodeoxycholic қышқылы, адеметионин) және антиирерготикалық терапия.
  • ПКП. Порфириндерді және артық темірді жою үшін плазмоферез және флеботомия жасалады (қантөгісті). Осы рәсімдерге қарсы қолданылған кезде аминквинолин тағайындалады (хлорохин) және комплекстеу (деферохамин) есірткі. Энтеросорбенттер асқазан-ішек жолдарындағы порфириндердің сіңуін азайту үшін қолданылады (белсендірілген көмір). Сондай-ақ, күн шоғырлары қолданылады. С гепатитінің қатысуымен интерферон-альфа және рибавиринмен антивирустық терапия қажет.

Болжам және алдын-алу

Көптеген жағдайларда порфириялар — бұл нашар болжаммен ауыр сырқаттар. Эритропоэзиялық нысандарда өмір сүру ұзақтығы шамамен 30 жыл, қайтыс болған кездегі инфекциялар. ЭПП жиі циррозға алып келеді. Жедел порфирия шабуылдары 15-20 аралығындағы кезде байқалады%, өлімнің негізгі себебі – тыныс алу бұлшықетінің салдануы. КЕҰ шеңберінде болжам тиімді, ауыр асқынулар пайда болмайды. Қайталануды болдырмау үшін қоздырушы факторларды болдырмау ұсынылады – инфекциялардың, аштық, стресс, ұзақ инсоляция, алкогольді және белгілі бір дәрілерді ішу. Адамдарға, отбасында ауру порфирия бар, Гем синтез циклінің ферменттерінің белсенділігін анықтау және генетикалық мутацияны анықтау үшін ДНК диагностикасын жүргізу керек.